Росписка
Я, нижесподписавшаяся жена унтерофицера
Верлибаловской бригады пограничной стражи
3го отолка Григорiя Иванова Власова Амалiя
Самойлова Кемезисъ, лютеранскаго исповеда-
нiя Даю обязательство священноцерковному,
жителямъ Вознесеневой церкви села Рунова
Каширскаго уезда, Тульской епархии, в томъ,
что дочь свою, родившуюся сего 1884 года октяб-
ря 4 крещенную по моему желанию в
православную веру того же октября 7го дня нареченную
Пелагей, ни приобшениями, ни угрозами ни
другими какими-либо способами (не) приводить
в свой Законъ не буду, а равно не буду наносить
дочери своей на содержание праославной веры
поношеня и у <...>, и также препят-
ствовать мужу моему в воспитании дочери
въ правилахъ православной веры: В чемъ и
подписываюсь: Выше означеннаго Унтеръ Офицера
Григорiя Иванова Власова жена.

1884года                       Амалiя Самоиловна Кемезисъ
октября 7го дня                                 подписалась